Schadeaangifte andere | Group Fidura

ANDERE

Via onderstaand formulier kan je digitaal aangifte doen van je schadegeval.

Layout

Titel

Naam *

Voornaam *

Layout

Geboortedatum

Straat

Bus

Layout (copy)

Postcode

Gemeente

Land

Layout

Bedrijf

GSM

Telefoonnummer (vast)

Email *

Layout

Verzekerde persoon of goed

Wie of wat heeft schade opgelopen? Vermeld bijvoorbeeld de nummerplaat van het voertuig, het adres van de woning, de naam van de persoon, …

Datum & tijdstip van de schade

Date

Time

Verzekeringspolisnummer

Plaats van de schade

Omstandigheden van de schade

Geef zoveel mogelijk details voor een vlotte afhandeling van uw dossier.

Layout

Was iemand getuige van het ongeval? Zo ja, gelieve de contactgegevens hieronder in te vullen. *

Layout (copy)

Is er een tegenpartij? Zo ja, gelieve de contactgegevens in te vullen. *

Layout

Eventuele opmerkingen

Foto of bestand uploaden

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 10 files.

Bestanden moeten kleiner zijn dan 15 MB. Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png tif odf pdf doc docx odt ods.

Checkboxes *