Schadeaangifte voertuigen

VOERTUIGEN

Via onderstaand formulier kan je digitaal aangifte doen van je auto-ongeval.

Titel

Naam *

Voornaam *

Geboortedatum

Straat

Bus

Postcode

Gemeente

Land

Bedrijf

GSM

Telefoonnummer (vast)

Email *

Verzekeringspolisnummer

Datum & tijdstip van de schade

Date

Time

Oorsprong van de schade *

Nummerplaat

Plaats van de schade

Geef het exacte adres van de plaats van de schade.

Omschrijving van de schade

Geef zoveel mogelijk details voor een vlotte afhandeling van uw dossier.

Is er een tegenpartij? *

Eventuele opmerkingen

Foto of bestand uploaden

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Je kan tot 10 bestanden uploaden.

Bestanden moeten kleiner zijn dan 15 MB. Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png tif odf pdf doc docx odt ods.

Checkboxes *